HYPERTENSION : 2 principes valent mieux qu’un

Commencer le traitement de l’HTA par 2 médicaments antihypertenseurs : Aujourd’hui, les lignes directrices recommandent de commencer le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) par 2 médicaments antihypertenseurs et non par un seul. Juste avant ces dernières directives, il était recommandé de commencer le traitement avec un médicament puis d’en ajouter un deuxième et un troisième si nécessaire. Mais en pratique, les médecins hésitent à modifier la stratégie thérapeutique initiale même en cas d’inefficacité. Si 80% des patients devraient suivre un traitement basé sur 2 médicaments, la plupart restent avec un seul médicament. Au traitement inadapté, s’ajoute une mauvaise observance générale et ces 2 facteurs expliquent les faibles taux de contrôle de la tension artérielle.  

L’idée de combiner 2 médicaments dans un seul comprimé pourrait transformer les taux de contrôle de la pression artérielle. Le Pr Bryan Williams, président du groupe de travail sur les lignes directrices confirme : « la grande majorité des patients souffrant d'hypertension artérielle devrait commencer par un traitement avec 2 médicaments, ce sera plus simple avec un seul comprimé qui permettra d’accroître les taux de succès du traitement, avec les réductions correspondantes d’accidents vasculaires cérébraux, de maladies cardiaques et de décès prématurés ».

Les seuils de traitement des nouvelles directrices (2018) sont moins prudents et les médicaments sont recommandés pour les patients qui n'auraient auparavant reçu que des conseils sur le mode de vie. Il s'agit de patients présentant une hypertension de grade I à risque faible à modéré (140-159 / 90-99 mmHg), y compris les personnes âgées de 65 à 80 ans, ainsi que celles présentant une pression artérielle normale élevée (130-139 / 85-89 mmHg). Les recommandations sont les suivantes :

• de consulter son médecin lorsqu’on est dans la tranche d’âge 65 – 80 ans et que la tension artérielle est >140/90 mmHg. Les preuves suggèrent en effet que le traitement est alors efficace à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral et de maladie cardiaque ;
• pour les personnes de plus de 80 ans qui n'ont pas encore reçu de traitement antihypertenseur, le traitement doit être instauré si la pression artérielle systolique est > ou égale à 160 mmHg. Les personnes qui prennent déjà des médicaments ne devraient pas les arrêter à l'âge de 80 ans s’ils sont bien tolérés ;
• pour les patients de tous âges, les seuils de traitement sont plus faibles que dans les recommandations précédentes : les cibles de pression artérielle systolique sont maintenant de 120-129 mmHg chez les patients de moins de 65 ans et de 130-139 mmHg chez les patients de plus de 65 ans, en tenant compte de la tolérance au traitement, de l’autonomie, de la fragilité et des comorbidités ;
• une pression artérielle <à 120 mmHg ne justifie aucun traitement, car le risque l'emporte sur les bénéfices possibles.
• Enfin lorsque la pression artérielle n'est pas contrôlée par 3 médicaments -hypertension résistante- un diurétique tel que la spironolactone doit être ajouté.

On rappellera enfin l’importance d’opter pour un mode de vie sain quel que soit le « profil » patient c’est-à-dire ici le niveau de la pression artérielle. Cela implique notamment la restriction de l’apport en sel, de la consommation d’alcool, une alimentation saine, la pratique régulière de l'exercice, le maintien d’un poids de santé et l’absence de tabagisme. Enfin, en cas d’hypertension et de traitement du cancer, l’arrêt temporaire du traitement anticancéreux peut être envisagé lorsque les valeurs de la pression artérielle sont excessivement élevées en dépit d’un traitement antihypertenseur par plusieurs médicaments. Enfin, les patients souffrant d'hypertension sévère et incontrôlée doivent éviter toute exposition à une altitude très élevée (>4.000 mètres).

« Nous avons des traitements efficaces et, en théorie, 90 à 95% des patients devraient pouvoir contrôler leur tension artérielle, cependant seulement 15 à 20% des cibles atteignent les niveaux cibles ». Ces directives 2018 visent à améliorer ces faibles taux de contrôle en recommandant une stratégie de traitement simple et facile à suivre.