Dépassements de tarifs des médecins : comment passer à côté des vraies questions ? – Dr Martial OLIVIER-KOEHRET

Des mois d’arguties et des kilomètres de papier pour discuter du prix des actes médicaux sans savoir ce que le tarif recouvre. Les dépassements de tarifs des médecins spécialistes, de la médecine de ville et de l’hôpital public, représentent actuellement 2,4 milliards d’euros par an. Ils sont pris en charge ou non par les assureurs complémentaires santé selon les contrats des malades.Aujourd’hui, les professionnels dans leur ensemble considèrent qu’un acte vaut plus que ce que l’Assurance maladie leur confère. Pour les plus pugnaces, ce différentiel justifie de demander un complément d’honoraires aux malades. En parallèle, certains médecins estiment que leurs propres actes valent plusque ceux de leurs confrères et qu’ils peuvent légitimement exiger davantage que ces derniers.En octroyant à certains médecins un « DP » (Droit à Dépassement Permanent) lié à leur notoriété ou à leurs diplômes, l’Assurance maladie a, pendant un temps, reconnu et avalisé ces différences. L’arrivée du « secteur II » a simplifié la situation et entériné cette pratique : pouvait dépasser les tarifs de l’Assurance maladie celui qui le souhaitait ; du moins jusqu’à 1990. A partir de là, seuls les médecins s’installant en libéral avec le titre universitaire de chef de clinique – assistant des hôpitaux ont pu se réclamer du secteur II.  Lors des discussions conventionnelles en cours, l’Assurance maladie vient de proposer des critères pour justifier des dépassements de tarifs parmi lesquels la notoriété et la compétence.
La politique tarifaire menée depuis des années par l’Assurance maladie avantage systématiquement certaines spécialités qui bénéficient d’augmentations (les actes techniques répétitifs des radiologues) au détriment des autres (les chirurgiens par exemple et les généralistes). Le secteur II : un paradis, qui n’a de paradis que le nom, parvient à cristalliser les tensions et les crispations de nos fameux tenants du monde ancien, centrales syndicales et corporatistes en tête.Tout cela apparaît très humain puisqu’il s’agit de la valeur que chacun pense représenter et de ses propres revenus. Quant aux malades lorsqu’ils sont bien couverts par leurs assureurs, on comprend aisément qu’ils recherchent le meilleur médecin, « quel que soit le prix », pour s’occuper de leur santé.Alors que le débat se concentre autour de l’accès aux soins, considéré sous le seul prisme financier, les dépassements de tarifs interrogent avec acuité des questions primordiales qui demeurent aujourd’hui éludées. Plus que la somme payée, ce sont le parcours de soin, les pratiques médicales, le contenu des actes et le rôle respectif des assureurs obligatoires et complémentaires qui doivent faire débat.Actuellement, la pertinence de l’acte tout comme sa réalisation tiennent du triangle des Bermudes. Quel acte et avec quel contenu, pourquoi l’effectuer, pourquoi le répéter et dans quelles conditions… ? Autant de questions qui demeurent aujourd’hui sans réponse. Les consultations médicales relèvent de forfaits dont on ne sait plus au fil du temps ce qu’ils recouvrent. Le nombre beaucoup plus élevé dans notre pays qu’ailleurs de certaines investigations spécialisées très couteuses (jusqu’à quatre fois plus) ne signifie pas que les patients soient mieux soignés. Pourtant,  au lieu d’engager une réflexion sur la qualité des actes et leur pertinence dans le parcours de soins du patient, les discussions en cours se limitent aux seuls tarifset à leurs dépassements.Certes, l’Assurance maladie et les syndicats de médecins sont avant tout légitimes pour aborder la question des tarifs. Le directeur de l’Assurance maladie en profite habilement, en renvoyant la résolution des discussions en cours au gouvernement à qui il demande d’augmenter l’ONDAM. Le voilà exonéré de l’échec annoncé de ces discussions. Gageons qu’elles se termineront dans quelques semaines par un engagement de tous à la modération et par la généralisation des dépassements à tous les médecins spécialistes. Y  compris les 50 % de médecins spécialistes qui respectent aujourd’hui les tarifs opposables. Au final, ceux qui pensent valoir plus que les autres se sentiront lésés de cette uniformisation prévisible, tout comme les patients sans complémentaires. Quant aux malades largement remboursés par leurs assurances avec de fortes primes, ils regretteront les tarifs exorbitants qui leur donnent l’impression d’être mieux soignés, sans comprendre que le véritable enjeu demeure, là encore, dans le contenu de l’acte plus que dans le souhait du médecin de demander plus.

Aujourd’hui, des négociations autrement plus importantes pour la qualité et la sécurité des soins doivent être conduites avec l’Etat et les représentants des patients, pour chaque spécialité concernée. Elles doivent identifier les actes les plus pertinents, définir leur contenu et le contexte dans lequel il doivent être réalisés dans le cadre du parcours de soins du malade, veiller à leur qualité et garantir l’effectivité des résultats obtenus.

Cette approche, complémentaire à la mise en place d’un observatoire des tarifs médicaux chargé de comparer les évolutions des spécialités entre elles et l’impact des augmentations de tarifs sur les revenus des médecins concernés, permettra aux malades de bénéficier d’actes spécialisés moins nombreux et réalisés en fonction de leur état de santé. Ainsi, les médecins pourront être mieux rémunérés, à l’instar des autres pays de l’OCDE où les médecins réalisent moins d’actes pour des revenus largement supérieurs, et les malades mieux remboursés.

Pour que ce scénario ne demeure pas chimérique, une intervention vigoureuse des pouvoirs publics s’impose. Dans l’immédiat, la énième pièce de théâtre conventionnelle verra à son tomber de rideau, l’Assurance maladie se contenter cyniquement d’augmenter les médecins en faisant porter la charge aux complémentaires santé. Lesquelles complémentaires ne pourront que se satisfaire de connaître le montant des dépassements pour ajuster leurs primes à l’avance.

Au final :

• le malade paiera plus cher, soit par le dépassement, soit par la prime aux assureurs, sans contrepartie en termes de qualité ni d’organisation des soins,
• les médecins feront payer plus cher des actes sans montrer ce qu’ils offrent et ceux d’entre eux qui font des efforts d’amélioration des pratiques seront une nouvelle fois lésés,
• l’Assurance Maladie poursuivra la généralisation des dépassements de tarifs médicaux de la convention 2005 renouvelée en 2010, en laissant croire qu’elle remplit sa mission de défense des tarifs opposables,
• et les grands perdants demeureront l’accès aux soins et la qualité des  pratiques.

Source : Communication de Martial OLIVIER-KOEHRET,

Médecin Généraliste – Président Soins Coordonnés